Lectura N°6

Capitulo 4 La prueba de esfuerzo convencional en cardiología: Aspectos generales y metodología Capitulo 5 Interpretación e informe de la prueba de esfuerzo convencional cardiológica. Pag. 33 a la 72. Autor Juan Salvador Espinosa Caliani, Carlos Sánchez –Lafuente Gémar. Pruebas de esfuerzo cardiaca, respiratoria y deportiva. Editorial Edikamed. 2002.

Capítulo 4
La prueba de esfuerzo convencional en cardiología: Aspectos generales y metodología

Las primeras pruebas de esfuerzo para estimar la funcionalidad del corazón fueron orientadas desde un punto de vista médico para diagnosticar enfermedades, utilizando la metodología indicada para no incurrir a errores.
Para poder determinar dichas pruebas de esfuerzo, se crearon instrumentos como bicicletas ergométricas dividas en mecánicas (la velocidad del pedaleo determina la carga) y eléctricas (la carga está determinada por periodos de tiempo) además de bandas sin fin, siendo éste el más común de utilizar en los recintos hospitalarios por la comodidad del paciente, ya que no todos están acostumbrados al pedaleo. El test más común de utilizar es el de Bruce. Las condiciones para ejecutar adecuadamente los test en estas maquinarias están dadas por una temperatura media de 20° C aprox, humedad relativa del aire al 60%, un equipo médico especializado para instruir al paciente como debe realizar el ejercicio según la prueba, controlar el registro de datos, además ser especialista en RCP, el medico es el encargado de entregar resultados o en su defecto detener la prueba si es necesario para evitar posibles riesgos. El paciente debe estar consciente las indicaciones y contraindicaciones derivadas de las pruebas con instrumentos ergometricos.
Los electrodos son el canal por el cual se trasmite las respuestas fisiológicas dadas por el individuos a través del estimulo por las maquinas ergométricas.
En el proceso de ejecución de los test en instrumentos ergometricos se hace fundamental prestar atención en cada fase de los mismos, ya que cualquier descuido en éstos el paciente puede sufrir distintas complicaciones como por ejemplo angina de pecho, arritmias cardiacas, muerte súbita, caídas de la cinta, desvanecimiento, fatiga grave mareos y otras.
En estas pruebas se puede observar también conductas ergoespirométricas, dadas por el comportamiento cardiovascular respiratorio y el metabolismo energético.
Cuando el paciente está imposibilitado de realizar la prueba como corresponde, la misma se adapta a sus capacidades se lo asocian técnicas de imágenes, a estas pruebas se le denominan ecocardiografia de esfuerzo (se desarrolla en una camilla con las condiciones necesarias para el individuo ejecute la prueba como si estuviera en una camilla y evalua la contractibilidad ventricular por segmento); ecocardiogrfia de fármacos (es el consumo de medicamentos siendo el más común la dobutamina) e isotopos (combinación de ejercios y fármacos). La prueba también se utiliza para el diagnostico de la viabilidad miocárdica.
En las pruebas de esfuerzo en niños adolescente hay muy poca demanda, ya que la cardiopatía isquémica es muy poco frecuente en los mismos. Pero cuando se dan los casos se necesita una basta experiencia con menores ya que mucha veces suele haber poca cooperación de parte de ellos, por tanto para facilitar el trabajo es mejor utilizar gases espirados para que los datos no sufran alteraciones.

Capítulo 5
Interpretación e informe de la prueba de esfuerzo convencional cardiológica


Para poder interpretar de forma adecuada los resultados de una prueba de esfuerzo, es necesario comprender una serie de conceptos que estarán presentes en el informe que nos arrojara los resultados, dentro de los principales conceptos podemos encontrar el MET, la frecuencia cardiaca máxima, deterioro funcional aeróbico, el doble producto y diversas pruebas de esfuerzo, solo por nombrar algunos.

Al realizar algún test de esfuerzo la capacidad de trabajo del sujeto de prueba es medida en MET. Un MET equivale a 3,5 ml O2/Kg./min. Normalmente una persona consume cerca de 200-300 ml-O2/min. y a partir de esto su capacidad será medida en MET, he hecho existen tablas y gráficos que nos muestran el gasto energético de MET en diversas actividades.
La frecuencia cardiaca máxima usualmente es calculada restando la edad a 220 (220-edad), los resultados calculados luego de una prueba de esfuerzo y los resultados generalmente se clasifican así:

Cercana al 70% aprox. Bajo nivel
Cercana al 85% aprox. Submáxima
Cercana al 100% aprox. Máxima

Sin embargo, la frecuencia cardiaca no debiera ser utilizada como un indicador del máximo ejercicio, salvo en el caso de test submáximos.

El tiempo total del ejercicio se refiere al tiempo total que emplea un sujeto en la realización total de la actividad, siendo pruebas convencionales podemos referirnos a la bicicleta o bien la cinta ergonométrica.
Los datos obtenidos pueden ser comparados con los de otros individuos, a modo de indicar la condición del sujeto de prueba, además los datos pueden servir para futuros pronósticos de diversas cardiopatías.

Otro factor importante es el deterioro funcional aeróbico (FAI), que hace referencia a la relación entre el Vo2max alcanzado para una edad y sexo predefinido y el consumo real observado.

Este puede ser calculado con la siguiente formula:

FAI = (Máximo Vo2 teórico – máximo Vo2 observado) x 100
Máximo Vo2 teórico

El porcentaje de Vo2max indica la cantidad máxima de captación de oxígeno de un sujeto al realizar un ejercicio, este valor es más exacto cuando es medido en una cámara de gases.

Cuando hablamos del doble producto nos referimos al producto de la tensión arterial sistólica máxima por la frecuencia cardiaca máxima, alcanzadas en el desarrollo de una prueba determinada.
Este resultado sirve para medir indirectamente el trabajo cardiaco y el consumo de O2, se estima además que valores sobre los 23.000-24.000 indican un buen nivel de capacidad física.

Las pruebas pueden ser limitadas dependiendo de diversas variantes, como por ejemplo las pruebas de esfuerzo limitadas a síntomas, son aquellas en donde la prueba solo es interrumpida por el cansancio o presencia de algún síntoma en el ejecutante. También encontramos las pruebas de esfuerzo limitadas a la frecuencia, estas pruebas consisten en determinar una frecuencia cardiaca previo a la realización de la actividad, y una vez alcanzada esta frecuencia la prueba se dará por finalizada. Las pruebas de esfuerzo negativa es cuando no hay datos clínicos o eléctricos positivos.

Las interpretaciones que surgen de las pruebas de esfuerzo pueden ser valoradas según diversos parámetros como los síntomas, respuestas de la tensión arterial, la capacidad de ejercicio, la respuesta eléctrica. Estos factores dependerán de cada persona y pueden presentar diferencias significativas, lo importante es lograr medir de manera adecuada lo que realmente se busca medir.

Aplicaciones Clínicas
Las principales aplicaciones clínicas del test de ejercicio incluyen dos grandes inclinaciones que son una diagnostica y una de pronostico, todo esto enfocado a la cardiopatía isquémica en el caso del diagnostico. En estas evaluaciones se observa si el sujeto presenta positividad verdadera o falsa o negatividad, esto según como se encuentre el sujeto. Todo esto respaldado por el teorema de Bayes y sus principios derivados.
- Evaluación del dolor toraxico: En esta se intenta reproducir los síntomas del paciente para saber si es o no es una sugestión isquémica. Esta evaluación verificara la probabilidad de enfermedades coronarias y eventos cardiacos futuros.
- Angina estable: Con el diagnostico ya establecido, este test se realizara en el pronostico para tomar decisiones terapéuticas. El tratamiento de el test si sale positivo fuerte vendría siendo una coronariografia derivada después a una revascularización o un tratamiento medico, si el resultado es positivo moderado, se realizara tratamiento medico o coronariografia, y si es positivo débil o negativo, este se tratara con atención medica.
- Angina inestable: Al ya ser controlada, puede realizarse un test entre 48 a 72 horas, y actuar según el criterio de la angina estable. Si no es controlada no se debe aplicar un test.
- Infarto agudo al miocardio: Entre 5 a 7 días de un infarto agudo al miocardio (IAM), se puede realizar test sub máximo un momento antes del alta médica. Se dice que al 10° día se debe realizar un test limitado por síntomas para generar un pronóstico.
- Ergometría en la mujer: Se dice que el esfuerzo para detectar una enfermedad coronaria en la mujer es menor, ya que después de la menopausia prevalece más a estas enfermedades y también porque tiene mayor facilidad de tener alteraciones eléctricas con el ejercicio, sobre todo en la menstruación y pre ovulación. Cuando la prueba es máxima y negativa, el valor negativo es alto, el problema es si es positiva y dudosa, ya que se necesita tratamiento como test de estrés.
- Hipertensión arterial sistémica: El test es utilizado para identificar las anomalías de tensión, que se pudieran volver hipertensión. No siempre la respuesta es clara, aunque los valores limites o altos de tensión pueden predecir futuros enfermos de hipertensión.
- Postrevascularización coronaria: La evaluación para este punto, se realiza en un periodo de recuperación de tres meses, informando si ha existido progreso. Si la revascularización se ha realizado a través de una angioplastia, debe recordarse que el 20-30% de los casos se reocluye dentro de los primeros seis meses, esto ya que aparece angina típica, lo que no permitiría realizar test ergometricos o con cambios eléctricos.
- Evaluación de sujetos asintomáticos: El riesgo de desarrollar eventos cardiacos en hombres, es nueve veces mayor cuando la ergometría es positiva. Sin embargo en los 5 años que vendrán, uno de los cuatro con test positivo tendrá un evento cardiaco.
- Evaluación de arritmias: Se puede ver en ejercicio arritmia en reposo, pero si existen puede agravarla, disminuirla o hacerla desaparecer. El papel del test es valorar el nivel del tratamiento farmacéutico que se este utilizando, para comprobar si esta bien controlada la frecuencia ventricular media, aunque no aumentaría mucho con el ejercicio.
- Otras aplicaciones: Puede ser en sujetos con trasplante cardiaco, tienen frecuencia cardiaca en reposo más alta y aumenta menos con ejercicio moderado. La ergometría es útil para la detección de cardiopatía isquémica en estos pacientes. En pacientes con insuficiencia cardiaca estable, la ergometría viene siendo importante para un pronostico, incluso para ayudar a la indicación de trasplante. En el caso de las cardiopatías congénitas y valvulares, el test de ejercicio puede ayudar en las indicaciones quirúrgicas, al dar información sobre la incapacidad física del paciente. Los que portantes de marcapasos, la ergometría es útil para evaluar las variables de este elemento, en relación con los parámetros prefijados y en los ancianos se realizan pruebas de esfuerzo para diagnosticar.
- Parámetros en la evaluación de la prueba de esfuerzo: En las pruebas de esfuerzo es necesario seguir una sistemática y evaluar una serie de parámetros en los que se observaran los síntomas, esto para prevenir la aparición de molestias durante el test.